Pleurapunktion

Man unterscheidet zwischen einer diagnostischen und einer therapeutischen Punktion.

Bei der diagnostischen Punktion dient die Pleurapunktion der Materialgewinnung, um Aussagen über die Art des Ergusses treffen zu können. So können beispielsweise Zellen im Punktat für ein Malignom und Bakterien für eine Entzündung sprechen.

Die therapeutische Pleurapunktion dient in aller Regel der Entlastung und der Wiederherstellung einer guten Ventilation.

Eine klare Trennung zwischen therapeutischer und diagnostischer Pleurapunktion erfolgt nur in einem Teil der Punktionen, da bei den meisten therapeutischen Punktionen auch eine Diagnostik durchgeführt wird. Ausnahmen sind hier in der Regel Patienten mit bekannten und rezidivierenden Ergüssen im Rahmen eines bereits diagnostizierten Malignoms oder bei rezidivierenden kardialen Dekompensationen.

Die Indikation zur Punktion des Pleuraspaltes besteht, wenn es durch eine Ansammlung von Flüssigkeit zur Verdrängung der Lunge kommt. Als Flüssigkeit kann es sich hierbei um Blut handeln, dann spricht man von einem Hämatothorax. Oder um Eiter im Sinne eines Pleuraempyems. Auch seröse Flüssigkeiten als Serothorax im Rahmen eines Transsudates oder Exsudates sind möglich.

Aufgrund der Verdrängung der betroffenen Lungenhälfte zur Gegenseite kommt es zu einer Behinderung der Atmung. Bei massiver Zunahme des Ergusses kann es zu einer lebensbedrohlichen Mediastinalverschiebung, mit möglicher Beeinträchtigung der Arbeit des Herzens oder des Blutflusses in den großen Gefäßen, kommen.

Die Patienten klagen über Luftnot, mitunter über atemabhängige Thoraxschmerzen, vor allem bei gleichzeitigem Vorliegen einer Pleuritis. Jeder massive Pleuraerguss kann zu einem Kreislaufversagen führen. Umso mehr als es sich um einen Hämatothorax handelt, welcher durch den Blutverlust einen hypovolämischen Schock nach sich ziehen kann. Herzinsuffiziente Patienten können eine hohe Adaptationsfähigkeit an die kardiale Dekompensation zeigen. Und erst bei grossen Pleuraergüssen klinisch auffällig werden.

Da es sich um einen im weitesten Sinn chirurgischen Eingriff handelt, bei dem auch Blutgefäße verletzt werden können, ist eine Blutungsanomalie ebenso eine Kontraindikation wie eine Thrombozytenzahl unter 40.000. Die Blutungsanomalien können endogener Natur ( zum Beispiel Hämophilie ) oder exogener Natur (zum Beispiel Einnahme von Phenprocoumon und Aspirin ) sein.

In der Regel werden vorgefertigte Pleurapunktionssets benutzt. Desweiteren werden Lidocain 1% 10 ml, Desinfektionslösung, sterile Einmalhandschuh, steriles Lochtuch, Kompressen, Pflaster, Blutkulturflaschen, ein steriles Röhrchen zur Asservierung von Material zur mikrobiologischen Untersuchung sowie 2-3 Probenröhrchen zur zytologischen Diagnostik und laborchemischen Analyse benötigt. Zur Lokalisierung des Pleuraergusses und zur Definition der Punktionsstelle ist ein Ultraschallgerät notwendig.

Der Patient wird sitzend gelagert und darauf hingewiesen, nicht zu husten, um die Gefahr eines Pneus zu verringern. Bei beginnendem Hustenreiz soll er den durchführenden Arzt sofort informieren.

Sonographisch wird das Ausmass des Ergusses verifiziert und die Punktionsstelle markiert. Diese sollte sich dorsolateral in der hinteren Axillarlinie oder Skapularlinie befinden. Aufgrund der Gefahr einer Verletzung von Leber oder Milz ist von einer Punktion unterhalb des 6. bzw. 7. Interkostalraumes abzusehen.

Nun wird die Haut über der Punktionsstelle desinfiziert und mit einem sterilen Lochtuch abgeklebt. Mittels Lidocain wird an der Punktionsstelle ein Depot des Lokalanästhetikums gesetzt.

Wichtig ist, dem Patienten vor der Punktion Atemanweisungen zu geben, da man möglichst in Exspiration bei angehaltenem Atem punktiert, um einen weniger negativen intrathorakalen Druck zu erreichen. Daher fordert man den Patienten auf, tief einzuatmen, dann komplett auszuatmen und die Luft anzuhalten.

Nun erfolgt die eigentliche Punktion. Dafür wird die Punktionskanüle senkrecht zur Haut am Oberrand der Rippe unter ständiger Aspiration eingeführt. Wenn sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, wird der Stahlmandrain entfernt und die Plastikkanüle weiter vorgeschoben. Ein Dreiwegehahn wird angeschlossen und der Pleuraerguss abpunktiert.

Sobald der Patient einen Hustenreiz verspürt, wird die Punktion beendet. Unter Valsalva-Manöver wird die Kanüle entfernt und die Punktionsstelle mit einem Wundverband versorgt. Eine Röntgenthorax-Kontrolle nach der Punktion ist obligat und dient dem Ausschluss eines Pneumothorax.

Folgende Parameter sind zur Diagnostik zu bestimmen: Proteingehalt, spezifisches Gewicht, Glukose, Laktat, Cholesterin, LDH, Zellzahl, Differenzialbild, Bakteriologie, Tbc- und Pilzkultur, Zytologie